Coagulograma: o que todos os profissionais da saúde OBRIGATORIAMENTE devem saber sobre o exame de coagulação

03 jun
Postado por Prof. Dr. Victor Proença Categoria: Blog

O coagulograma é composto por um agrupamento de exames de sangue que analisam o estado hemostático e distúrbios da coagulação do sangue. Serve para diagnosticar patologias hemorrágicas. Ele também é muito utilizado para verificação, controle e monitoramento da hemostase e do nível de coagulação. Esses fatores são avaliados tanto no pré quanto em pós-operatórios de diversos procedimentos cirúrgicos. Principalmente cirurgias de grande e médio nível de gravidade.

De acordo com Cruz, Barbosa e Yamaguchi (2011), a hemostasia pode ser caracterizada como um meio-termo entre a trombose e a hemorragia, onde o sangue flui natural e normalmente pelo sistema circulatório. Pois, o sangue não pode sair do seu ciclo e inundar outros sistemas, causando a conhecida hemorragia, e nem coagular, formando um trombo, que poderá vir a causar inúmeras condições patológicas de diversos níveis de gravidade.

 

O coagulograma é constituído pelos seguintes exames:

– TC: Tempo de coagulação

– TS: Tempo de sangramento

– TP: Tempo de protrombina

– TTPa: Tempo de tromboplastina parcialmente ativada

– INR: Índice de normalização internacional

– PL: Prova do Laço

– RC: retração do coágulo

– Contagem de Plaquetas

– Teste de Agregação Plaquetária

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Tempo de Coagulação

O Tempo de Coagulação (TC) tem pouca sensibilidade e é feito a partir do sangue total, seu resultado será elevado se existir algum tipo de deficiência grave da via comum ou intrínseca e o valor de referência é de 5 a 8 minutos.

 

Tempo de Sangramento

O Tempo de Sangramento (TS), muitas vezes, não possui um resultado seguro, e por esse motivo é analisada a hemostasia primária (fator de Von Willebrand, plaquetas) e o valor usado como parâmetro é de 3 a 7 minutos.

 

 

Índice de Normalização Internacional

O Índice de Normalização Internacional (INR) nada mais é do que um parâmetro a ser utilizado como comparação da eficiência de coagulação do paciente em questão, em relação ao grupo controle. Este referencial compara exclusivamente o Tempo de Protrombina. A diferença de coagulabilidade será maior quanto maior estiver o INR e quando este se apresenta elevado, significa que a coagulação do paciente se encontra deficiente. É usado para padronizar as distinções de resultados de TP entre os laboratórios. O valor de referência utilizado é de 0,9 a 1,2.

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Tempo de Protrombina

O Tempo de Protrombina (TP) apresenta um parâmetro de referência de 9,5 e 13,5 segundos, valor que pode variar conforme o laboratório, e é um teste que examina o funcionamento da via extrínseca da coagulação, ou seja, a amostra de sangue que é coletada, é submetida a um ativador da via. Esta prova avalia quanto tempo a amostra leva para formar um coágulo. Um TP alargado pode apontar deficiências hereditárias ou adquiridas como patologia hepática, coagulação intravascular disseminada, deficiência de vitamina K, ou apenas a utilização de medicamentos.

 

Tempo de Tromboplastina Parcial ativada

Já o Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPa), avalia o funcionamento da via intrínseca da coagulação, tendo por valor de referência 30 a 40 segundos, sendo que valores abaixo desse parâmetro são considerados TTPa encurtado e, valores acima, indicam TTPa alargado. Exames com valores de TTPa acima de 70 segundos necessitam de maior atenção, pois indica uma situação de sangramentos espontâneos. Este exame também pode identificar deficiências dos fatores VIII, IX, XI, XII precalicreína e cininogênio de peso molecular elevado.

 

Contagem de Plaquetas (Plaquetograma)

A contagem de plaquetas, também conhecida como plaquetograma, representa um exame essencial dentro do coagulograma, pois, traz informações em relação a um componente muito importante do processo de coagulação. Isso influencia completamente em uma situação de hemorragia, por exemplo, onde, a primeira etapa da hemóstase, é o desenvolvimento de um tampão inicial a partir da agregação plaquetária. Os valores de referência da contagem de plaquetas para um adulto vão de 140.000/mm3 a 400.000/mm3, sendo que os recém-nascidos apresentam parâmetros mais elevados.

 

Teste de Agregação Plaquetária

Como as plaquetas são constituintes fundamentais para a coagulação, além da sua contagem, também é realizado um Teste de Agregação Plaquetária, para que seja avaliada a sua habilidade de agregação, ou seja, se a sua função está sendo desempenhada de maneira correta, independentemente da quantidade disponível. O resultado deste exame é representado em uma curva, de acordo com o que o agregômetro irá avaliar.

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Prova do Laço

A Prova do Laço (PL) afere, por meio da fragilidade capilar, a hemostasia primária. No entanto, este teste apresenta pouca sensibilidade e uma taxa elevada de resultados falso-negativos e falso-positivos, conforme o uso de medicamentos, tipo de paciente e doenças associadas.

 

Retração do Coágulo

A Retração do Coágulo (RC) é um teste considerado pouco sensível que analisa a função plaquetária, podendo ser substituído pelo TP no acompanhamento de tratamento com anticoagulantes orais.

 

Exames Mais Utilizados Dentro do Coagulograma

Alguns estudos já indicam apenas 5 tipos de exames mais utilizados dentro do coagulograma, sendo eles: tempo de protrombina, tempo de tromboplastina Parcial Ativada, contagem de plaquetas, Teste de agregação plaquetária e Prova do laço. Afirma-se que, de acordo com recomendações da associação Internacional de Hematologia, os demais componentes do exame foram retirados, pois, estes cinco citados anteriormente, substituem de forma completa os demais tipos de exames.

 

Quando o coagulograma deve ser solicitado?

Existe 4 indicações gerais para que o coagulograma seja solicitado, para investigar clinicamente disfunções hemorrágicas (coagulograma “completo”), avaliar condições trombofílicas e pré-trombóticas, feito em doenças identificadas que podem vir a trazer distúrbios de coagulação, monitorar a utilização de medicamentos e avaliar de maneira preventiva procedimentos cirúrgicos (TP, TTPa e contagem de plaquetas).

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Análise e Interpretação do coagulograma

Quando estamos avaliando o quesito tempo em alguma análise, consideramos descrições como alargamento, relacionado ao tempo mais elevado que o valor base, ou encurtamento, relacionado ao tempo menor que a referência.

 

Coagulograma: alargamento e encurtamento do TP

Quando falamos do alargamento do TP, este pode acontecer por uso de Varfarina, Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) ou deficiência de protrombina, fibrinogênio ou fatores da via extrínseca. As causas dos distúrbios devem ser avaliadas, e podem ocorrer por distúrbios na circulação ou na produção dos fatores extrínsecos de coagulação. Em relação à problemas na produção desses fatores, acontecem por patologias ou disfunções hepáticas, já que o fígado é o órgão encarregado de produzi-los.

Se a alteração for na circulação, podemos pensar em duas alternativas que podem estar causando isso. A primeira é insuficiência de algum nutriente ou vitamina (por exemplo, vitamina K) que está dificultando a circulação. A outra alternativa é a existência de inibidores dos fatores. O encurtamento do TP pode nos indicar transfusão de plasma fresco congelado, trombofilias ou suplementação de vitamina K. Fatores autoexplicativos, uma vez que a vitamina k é muito importante nas etapas de coagulação. Se ela for suplementada, estará em maior quantidade no organismo. O plasma é cheio de fatores de coagulação e a trombofilia é a suscetibilidade maior ao desenvolvimento de trombos.

 

Coagulograma: alargamento e encurtamento do TTPa

Em relação ao alargamento do TTPa, este pode nos sugerir alterações como Doença de Von Willebrand, Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD), carência de fatores da via intrínseca, fibrinogênio ou protrombina. A doença de Von Willebrand ocasiona disfunções hematológicas e está diretamente relacionada à adesão inadequada das plaquetas no local lesionado; a heparina tem desempenho anticoagulante agindo na via intrínseca, e o teste é indicado para monitorar o uso do medicamento. A CIVD e a carência de fatores da via intrínseca são também comentadas na TP. No entanto, aqui, os fatores envolvidos são os da via intrínseca. Os fatores da via comum, fibrinogênio e protrombina, modificam ambos, o TP e TTPa.

O encurtamento do TTPa pode acontecer por trombofilias ou câncer avançado. O caso da trombofilia já foi explicado anteriormente. No caso de câncer em estágios mais avançados há a produção de substâncias pró-trombóticas que prejudicam a via intrínseca.

Conseguimos observar que o TP e o TTPa são testes que se complementam. Portanto, devemos usar isso ao nosso favor para interpretar as causas das alterações no processo de coagulação. Se a alteração estiver apenas no TTPa, significa que há uma disfunção na via intrínseca. Se o TP estiver irregular, a desordem está na via extrínseca. Se os dois testes se apresentarem anormais, as duas vias estão prejudicadas, ou ainda, pode ter um distúrbio apenas na via comum.

 

Coagulograma: contagem de plaquetas

A contagem de plaquetas é direta: valores inferiores ao normal indicam trombocitopenia, ou um quadro suscetível a sangramentos. Já valores superiores apontam trombocitose, o que nos direciona a um quadro de hipercoagulabilidade.  Já a curva de agregação plaquetária pode ser agregante ou não agregante. Se a curva é ascendente, a transmitância está elevada, logo, temos uma curva agregante, que é o resultado normal. Se a curva não possui modificação, ou possui mínima modificação, significa que não houve alteração da transmitância. Se forma a curva não agregante, que sugere distúrbios na agregação plaquetária.

 

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Referências

CRUZ, Gisele Werneck da; BARBOSA, Cristiane Rickli; YAMAGUCHI, Mirian Ueda. Interpretação e aplicação do coagulograma na clínica médica. Ed, Cesumar, 2011.

TAVARES, Julia. Entenda de uma vez a cascata de coagulação e aprenda a avalia-la com o coagulograma. MedicPlus, 2017.

Ministério Da Saúde. Manual de diagnóstico laboratorial das coagulopatias hereditárias e plaquetopatias. 2010.

http://cesumar.br/prppge/pesquisa/epcc2011/anais/gisele_werneck_cruz

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